Introducción

En la gestión contractual de servicios de salud, en los últimos años, se ha acelerado la transición desde el modelo tradicional de pago por servicio (pago por evento) hacia modalidades de pago prospectivo en los sistemas de salud. Bajo el pago por servicio, el prestador factura cada actividad realizada, lo que incentiva un mayor volumen de servicios sin garantizar mejores resultados en salud ni coordinación de la atención. En contraste, en los pagos prospectivos se define y transfiere al prestador un monto fijo ex ante (Antes de que los servicios se presten) para cubrir un conjunto definido de servicios, independientemente de cuántos se realicen, asumiendo así parte del riesgo del costo real de la atención. Dos esquemas prospectivos que han cobrado relevancia en Colombia son el Pago Global Prospectivo (PGP) y el Pago Integral con Techo Presupuestal (PITP).

A continuación se analizan su diseño y estructura, el impacto en la sostenibilidad financiera de las IPS, los riesgos y estrategias de gestión, los mecanismos de ajuste por riesgo y seguimiento de resultados, y se comparan con los modelos de pago por evento y pago por desempeño, con énfasis en la experiencia colombiana y su comparación con otros países latinoamericanos.

Diseño y estructura de PGP y pago por techo presupuestal

Experiencias en América Latina:

En la región, varios países han experimentado con esquemas similares. Por ejemplo, Chile implementó desde hace años modelos de pago por diagnótico en hospitales públicos (Pago Asociado al Diagnóstico, PAD) y modelos de pago ajustados por complejidad segun el Grupo Relacionado de Diagnóstico (GRD), que son tipos de pago prospectivo por episodio. Brasil ha utilizado combinaciones de presupuestos globales y pagos por caso en ciertos niveles de su sistema público. Otros países principalmente emplean capitación en atención primaria (pago per cápita) o siguen con pago por servicio, pero con crecientes pilotos de pagos integrales. En Colombia, el uso de PGP se ha masificado de forma “más o menos anárquica” en la última década, con muchas variantes según las negociaciones entre EPS e IPS. Esto ha motivado la creación de una taxonomía de modalidades prospectivas para estudiarlas y regularlas adecuadamente. En resumen, tanto el PGP como el pago con techo presupuestal representan un cambio estructural importante: el contrato se basa en presupuestar anticipadamente la atención, transfiriendo responsabilidad financiera al prestador a cambio de mayor flexibilidad y fluidez en el uso de los recursos.

Impacto en la sostenibilidad financiera de las IPS

La adopción de modelos como el PGP y el pago con techo presupuestal tiene implicaciones significativas en la sostenibilidad financiera de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Por un lado, estos esquemas proporcionan mayor predictibilidad en el flujo de caja de los hospitales y clínicas, pues reciben ingresos fijos periódicos en vez de depender de la facturación y recaudación caso por caso, esto asegura un flujo de caja apropiado para la operación de las instituciones prestadoras. Muchas IPS colombianas han migrado a pagos prospectivos precisamente porque así reducen la incertidumbre de los pagos por evento y logran ingresos más estables para planificar sus operaciones. Un estudio señala que los prestadores eligen estas modalidades ya que les permiten “hacer más predecible su flujo de caja” en comparación con la incertidumbre del recaudo bajo pago por servicio. Esta estabilidad puede mejorar la capacidad de las IPS para cubrir costos fijos, invertir en infraestructura o contratar personal, dado que cuentan con un presupuesto asegurado para el periodo contratado.

Por otro lado, la sostenibilidad depende críticamente de qué tan bien se calibre el monto prospectivo. Si la suma pactada resulta inferior al costo real de atender a la población (por ejemplo, por mayor siniestralidad de la esperada, complicaciones, aumento de demanda, o aumento en los costos de prestación), la IPS podría enfrentar pérdidas financieras significativas. En Colombia ha habido casos de IPS que, al negociar un PGP demasiado bajo para resolver problemas de liquidez inmediata, luego sufren déficit porque los costos superaron lo pactado. De allí la advertencia de expertos en que los PGP “no pueden ser decisiones unilaterales de salvamento” de la IPS para su caja, sino que deben basarse en análisis técnicos rigurosos. Un diseño inadecuado puede llevar al “PGP – Pague, Gaste y Pierda plata”, es decir, recibir un pago global, incurrir en todos los gastos para cumplirlo y terminar sin margen o en rojo, comprometiendo la rentabilidad y sostenibilidad de la entidad. Lo convencional en estos modelos de pago es sacrificar un poco de rentabilidad a cambio de asegurar flujo de caja, gestionando el riesgo a traves del control adecuado de los costos medios y las frecuencias de uso calculadas.

En cuanto al impacto sistémico, desde la perspectiva de las EPS (aseguradoras), los PGP y similares ayudan a contener el crecimiento del gasto en salud. Al pagar una tarifa fija, la EPS limita su erogación y transfiere al prestador la responsabilidad de gestionar eficientemente la atención dentro de ese presupuesto. De hecho, se reconoce que el PGP es atractivo porque “le permite a la EPS mantener mayor control del gasto en salud con menos auditoría” mientras la IPS obtiene un flujo financiero mejorado. No obstante, para la IPS este “mejor” flujo de dinero puede volverse precario si el costo de la atención se desborda.

Un beneficio colateral reportado es que las IPS, al tener ingresos fijos, pueden enfocarse más en gestionar la salud de la población que en maximizar servicios facturados. Esto podría alinear la atención hacia prevención y resolutividad efectiva (lo cual, a largo plazo, favorece resultados financieros y en salud). No obstante, este resultado depende de los incentivos alineados; por sí solo, un pago global fijo podría también inducir a restringir servicios para ahorrar costos si no hay supervisión de la calidad.

Riesgos administrativos y financieros para los prestadores y estrategias de gestión

La implementación de PGP y pagos con techo presupuestal conlleva varios riesgos para los prestadores (IPS), tanto administrativos como financieros.

Estrategias de gestión para mitigar riesgos:

Para afrontar estos riesgos, las IPS deben fortalecer su gestión interna. Es crucial conformar un equipo multidisciplinario sólido (médico-científico, financiero, logístico) dedicado a la gestión del contrato prospectivo. Algunas estrategias clave incluyen:

• Análisis de costos y procesos: Antes de pactar un PGP, realizar un cálculo detallado del costo esperado de la atención (costeo basado en actividades, análisis histórico de siniestralidad, identificación de áreas de ineficiencia). Esto permite negociar un valor adecuado y luego controlar internamente que cada servicio se brinde con eficiencia. Metodologías de mejora continua tipo Lean o Kaizen son útiles para eliminar desperdicios y reducir costos sin afectar la calidad.
• Definición de alcances y exclusiones claras: Precisar qué servicios y tecnologías cubre el pago global y cuáles no. Por ejemplo, muchas veces se excluyen explícitamente del PGP ciertos medicamentos de alto costo o enfermedades catastróficas, que se manejan por fuera para no poner en riesgo extremo al prestador. En Colombia, el decreto de contratación establece que en los acuerdos prospectivos no aplicarán ciertas atenciones complejas (p.ej., cáncer, VIH) (Nuevos modelos de contratación en salud: Decreto 441 de 2022), justamente para limitar la exposición al riesgo.
• Bandas de variabilidad y alertas tempranas: Establecer bandas de vulnerabilidad o márgenes: es decir, niveles de gasto o uso de servicios que, si se van excediendo durante el periodo, activan alertas internas. Por ejemplo, si a mitad de periodo ya se consumió >50% del presupuesto, se debe revisar qué está impulsando ese gasto (¿más casos de lo previsto? ¿desviación en protocolos?) y tomar medidas correctivas (gestionar casos complejos, reforzar atención primaria, etc.).
• Fondos de reserva o reaseguro: Algunas IPS constituyen reservas financieras con parte del pago global recibido, para cubrir posibles excesos de costo en meses o periodos difíciles. También se pueden pactar con las EPS esquemas de stop-loss (límite de pérdidas) que, similar al techo presupuestal, compartan los costos si hay desviaciones mayores a cierto porcentaje.
• Auditoría concurrente y mejora continua: Implementar auditoría médica concurrente, es decir, mientras se presta el servicio, no solo después. Esto ayuda a asegurar la pertinencia de cada procedimiento y a evitar atenciones innecesarias que consuman presupuesto. La idea es alinear la prestación con las metas de salud optimizando recursos, tal como lo señala la necesidad de “cero desperdicio y mejora continua” en estos modelos. El seguimiento permanente de indicadores de gestión (por ejemplo, tasas de rehospitalización, promedio de estancias, cumplimiento de guías) permite ajustar sobre la marcha.

Por su parte, las EPS, para asegurar que el prestador no comprometa calidad por ahorrar costos, deben también ejercer auditoría sobre resultados e incluso proporcionar acompañamiento técnico en la gestión del riesgo.

Mecanismos de ajuste de riesgo y seguimiento de resultados

Dada la variabilidad inherente en la enfermedad y utilización de servicios, los modelos prospectivos requieren mecanismos explícitos de ajuste por riesgo y de seguimiento de resultados para funcionar adecuadamente.

Ajuste de riesgo financiero:

Consiste en modificar los pagos o las obligaciones según las características de la población atendida o desviaciones observadas. En Colombia, la regulación exige que en contratos con PGP o pagos integrales se incorporen notas técnicas con mecanismos de ajuste de riesgo frente a desviaciones del escenario esperado (Nuevos modelos de contratación en salud: Decreto 441 de 2022). Por ejemplo, si la población asignada a una IPS presenta mayores factores de riesgo (edad avanzada, comorbilidades múltiples) se puede ajustar al alza el valor del PGP. De forma análoga a la UPC (Unidad de Pago por Capitación) que usa edad, sexo y región para ajustar el pago per cápita de las EPS, en un PGP se pueden usar variables epidemiológicas para refinar el presupuesto. También es habitual pactar cláusulas de reajuste periódico: trimestral o semestral, revisar tasas de uso reales vs esperadas y recalibrar el monto o volumen contratado para el siguiente periodo.

Un mecanismo de ajuste importante en los pagos con techo presupuestal es definir quién asume los costos por encima del techo. Por diseño, si se supera el presupuesto tope, la diferencia la asume el pagador (EPS) total o parcialmente. Esto actúa como seguro para la IPS. No obstante, para que el prestador mantenga incentivos de eficiencia, a veces se establecen bandas de compartición de riesgo: por ejemplo, hasta 10% sobre el techo la IPS todavía asume una parte de los costos (o reduce su margen), pero más allá de 10% ya la EPS cubre la mayor proporción. Así se evita que la IPS sea indiferente a sobrepasar el límite. En cualquier caso, es esencial prever ajustes si la demanda resulta muy distinta a la proyectada. La experiencia ha mostrado que fijar un techo rígido sin considerar la suficiencia de recursos ni hacer ajustes periódicos es problemático. Un artículo técnico advertía que definir un techo presupuestal para las EPS sin revisiones ni considerar la severidad de casos pendientes generaría controversia y posiblemente no resolvería el incremento del gasto. Por tanto, se deben combinar los techos con evaluaciones periódicas de suficiencia.

Ajuste por resultados en salud (seguimiento de resultados):

Otra dimensión de ajuste es vincular los pagos al desempeño en salud. En un esquema puro de PGP, el prestador podría tener incentivos a minimizar costos a expensas de la calidad o la cobertura de ciertos servicios. Para contrarrestar esto, se incorporan pagos por desempeño o indicadores de resultado como complementos. Por ejemplo, se puede retener un porcentaje del pago global que solo se libera si la IPS cumple metas de calidad (tasa de control de pacientes crónicos, satisfacción del usuario, reducción de reingresos, etc.). En la reforma reciente discutida en Colombia se planteó que las nuevas “Gestoras de Salud” tendrían un incentivo de desempeño del 3% adicional si logran mejores indicadores de salud, satisfacción y uso eficiente de recursos. Este tipo de incentivo puede ser aplicado también a las IPS bajo contrato prospectivo por parte de las EPS, premiando la obtención de ciertos resultados.

En términos prácticos, las IPS bajo PGP deben generar reportes periódicos a la EPS con estos indicadores pactados, lo cual está contemplado en los requisitos contractuales (por ejemplo, incluir en el contrato los indicadores a monitorear y el proceso periódico de seguimiento (Modelos de Contratación en Salud – Decreto 441 de 2022 – ACTUALISALUD)). Si los resultados están por debajo de lo esperado (p. ej., aumento de complicaciones), la EPS puede solicitar planes de mejora o incluso recalibrar el acuerdo. En cambio, buenos resultados podrían traducirse en renovaciones contractuales ventajosas o incentivos adicionales.

Finalmente, es importante mencionar la transparencia de la información como mecanismo habilitador del seguimiento. El flujo de datos entre EPS e IPS debe ser ágil y de buena calidad. El Decreto 441 enfatiza que las entidades responsables de pago deben garantizar el acceso oportuno a la información de la población atendida, bases de datos depuradas y el uso de la historia clínica electrónica. Esto facilita tanto el ajuste de riesgo (al tener datos actualizados de los afiliados) como el seguimiento de desempeño.

Comparación con modelos de pago por evento y pago por desempeño

A continuación se presenta una comparación sintética entre los esquemas de pago global prospectivo (y variantes con techo) frente al pago por evento tradicional y los pagos por desempeño.

Pago por evento (pago por servicio):

Es retrospectivo; la unidad de pago es cada acto o servicio brindado. Riesgo financiero: lo asume principalmente el pagador (EPS) ya que paga cada uso, mientras que el prestador no asume riesgo de sobreutilización (cobra todo lo que hace). Incentivos: maximizar la cantidad de servicios prestados (más volumen = más ingresos), lo cual puede elevar costos sin necesariamente mejorar la salud. Desincentiva la coordinación entre niveles de atención y la prevención, porque no remunera actividades si no hay un servicio facturable inmediato . Por ejemplo, un hospital bajo pago por evento no tiene incentivo financiero para invertir en seguimientos que eviten reingresos, ya que cada reingreso le sería pagado adicionalmente. La literatura ha identificado tres desventajas principales: fomenta volumen sobre calidad, fragmenta la atención entre proveedores, y no incentiva la promoción y prevención. Sin embargo, tiene la ventaja de que el prestador no enfrenta riesgo directo de pérdidas por altos costos imprevistos (el riesgo recae en el financiador).

Pago global prospectivo (PGP):

Es prospectivo; la unidad de pago es un conjunto integral de atenciones para una población o episodio definido, a lo largo de un ciclo de atención completo. Riesgo: lo asume en gran medida el prestador (IPS), que recibe un monto fijo y debe gestionar dentro de ese presupuesto . El asegurador convierte así un costo variable (pago por cada servicio) en un costo fijo predefinido. Incentivos: eficientar la atención (hacer más con el mismo recurso) y coordinar servicios para evitar duplicaciones o eventos costosos. También incentiva la gestión preventiva: mantener sanos a los pacientes para que demanden menos servicios costosos, ya que cualquier ahorro se traduce en beneficio para la IPS. No obstante, existe el riesgo de subatención: si no se monitorea, un prestador podría verse tentado a escatimar en servicios necesarios o en calidad para ahorrar costos. Por eso, combinar con medición de resultados e incentivos de calidad es fundamental. En suma, el PGP alinea parcialmente los incentivos con el valor: premia a la IPS que logra buenos resultados con eficiencia (porque reduce reingresos y optimiza recursos) pero penaliza a la que tiene ineficiencias (porque incurre en costos que ya no serán reembolsados adicionalmente).

Pago integral con techo presupuestal:

Similar al PGP en ser prospectivo y por paquete/población, pero con un límite acordado. Riesgo: compartido; la IPS asume hasta cierto nivel de gasto y más allá la EPS absorbería el exceso. Incentivos: prácticamente los mismos que el PGP en el rango normal (eficiencia, coordinación, prevención), pero con la seguridad para la IPS de que eventos catastróficos o volúmenes muy por encima de lo previsto no la arruinarán. Desde el punto de vista de la EPS, aún hay incentivo a controlar costo hasta el techo, pero sabe que si el gasto supera ese techo deberá pagar más, por lo cual también le interesa una adecuada selección de IPS y apoyo técnico. Este modelo equilibra mejor el riesgo extremo, a costa de introducir más complejidad contractual (definir cómo y cuándo se activa el pago por encima del techo, etc.).

Pago por desempeño:

Más que un modelo exclusivo, es un complemento que puede añadirse a cualquiera de los anteriores. Usualmente consiste en bonificaciones o penalizaciones calculadas retrospectivamente según el cumplimiento de indicadores de calidad, resultados en salud o eficiencia. Por ejemplo, una EPS puede acordar que al final del año evalúa ciertos indicadores con la IPS y paga un porcentaje extra si se cumplieron metas (o descuenta si no). Riesgo: el prestador asume el “riesgo” de no obtener el bono si no logra los objetivos, pero este riesgo es limitado (no compromete su sostenibilidad básica). Incentivos: enfocar esfuerzos en alcanzar las métricas definidas (vacunación, control de enfermedades, satisfacción de usuarios, etc.), reforzando comportamientos deseados que el esquema principal de pago podría no incentivar por sí solo. El pago por desempeño está diseñado para mejorar la calidad y efectividad, pero por sí mismo no controla costos globales si la base sigue siendo pago por evento. Por eso suele verse en combinación: por ejemplo, un pago capitado o global más un ajuste por desempeño brinda tanto contención de costos como garantía de calidad. En Colombia, ha existido pago por desempeño para EPS (pagos por calidad) e incluso se plantea para las nuevas gestoras un porcentaje extra por buenos resultados, lo que demuestra su rol como mecanismo modulador dentro de un esquema mayor.

A modo de resumen comparativo, el pago por servicio y el pago prospectivo se sitúan en extremos opuestos en la distribución del riesgo: en el primero todo el riesgo de sobrecosto recae en el financiador, en el segundo una gran parte recae en el prestador. Ninguno de los extremos es óptimo en todas las circunstancias; por ello, las reformas tienden a modelos intermedios o híbridos. El PGP y el PITP representan ese punto intermedio al alinear incentivos de eficiencia (como en la capitación) pero buscando evitar los inconvenientes de los extremos mediante ajustes de riesgo y componentes por desempeño. Comparados con el esquema tradicional, estos modelos prospectivos bien diseñados pueden llevar a mayor eficiencia en el uso de recursos y mejores resultados si los incentivos están correctamente balanceados. No obstante, requieren capacidades de gestión mucho más sofisticadas y una rigurosa vigilancia de la calidad para evitar efectos negativos no deseados.

Conclusiones

Los modelos de contratación basados en pagos prospectivos, como el Pago Global Prospectivo y los pagos integrales con techo presupuestal, representan un cambio de paradigma en la forma de financiar la atención en salud. En Colombia, su adopción reciente busca mejorar la sostenibilidad del sistema al controlar costos y promover la coordinación de la atención, en línea con tendencias globales y latinoamericanas de avanzar “del pago por volumen al pago por valor”. Estos modelos presentan ventajas importantes: ofrecen estabilidad financiera a las IPS, incentivan la eficiencia y la gestión integral del paciente, y pueden asociarse a mejores resultados si se orientan adecuadamente. Sin embargo, también entrañan riesgos significativos para los prestadores, que deben ser mitigados mediante una gestión empresarial y clínica robusta, con herramientas de análisis de riesgo, mejora de procesos y seguimiento constante de indicadores.

La evidencia y análisis de los últimos dos años destacan la necesidad de incorporar mecanismos de ajuste de riesgo – para adecuar el pago a las características de la población y compartir equitativamente los riesgos extraordinarios – y de vincular pagos por desempeño – para asegurar que la búsqueda de eficiencia no comprometa la calidad de la atención. Países de América Latina están observando de cerca estas experiencias: Chile, Brasil y otros han incursionado en pagos por caso o presupuestos globales, con resultados mixtos pero lecciones valiosas sobre la importancia de diseñar correctamente los esquemas. En comparación con el tradicional pago por evento, los modelos prospectivos bien implementados pueden reducir la fragmentación y contener el gasto, aunque requieren un marco regulatorio sólido y capacidad técnica de las partes para evitar abusos o quiebras.

Tabla 1. Comparativa general de modelos de pago