Resumen ejecutivo

En los últimos meses hemos visto en medios cómo muchas IPS en Colombia reportan una capacidad hospitalaria desbordada, con sobreocupación en los servicios, con pacientes hospitalizados en camillas en el servicio de urgencias donde deberían pasar apenas algunas horas, mientras surge una cama disponible; y a diario vemos cómo clínicas deben dejar de recibir pacientes remitidos porque no tienen ni una sola cama disponible. Esta “sobrecarga” del sistema hospitalario, esta “congestión hospitalaria”, generalmente se reponde con “es que la demanda de camas hospitalarias supera la oferta disponible”, pero este fenomeno no se explica únicamente porque la cantidad de ingresos supere la cantidad de egresos, en el análisis de la “sobre-ocupación” hay que incorporar más elementos, entre otros: la dinámica de flujo hospitalario, la pertinencia de las estancias y la velocidad de ejecución de los egresos una vez se ordenan. Una cama ocupada no se conveirte en capacidad efectiva disponible con el cumplimiento, por parte del paciente, de las condiciones para el egreso. La disponibilidad real de la cama depende de completar de la forma mas rápida posible todo el procedimiento de egreso desde la definición de “egreso” por parte del equipo médico, pasando por el “alta médica” efectiva a nivel de documentoación, registros de Historia clínica y soportes, el “alta administrativa” con cierre de cuenta y conciliación de consumibles, hasta la salida efectiva del paciente, y la limpieza, desinfección y preparación para recibir de manera segura, sin demoras y con soportes completos al siguiente paciente. En cada paso de este prodecimiento es donde encontramos algunas opciones de optimización del flujo de pacientes.

En una situación de ocupación de camas desbordada, antes de proceder a restringir adminisiones o cancelar/reprogramar cirigías electivas, un gestor clínico debe identificar la capacidad recuperable de camas del dia, proyectar cuándo estara disponible esta capaciadad recuperada y priorizar asignaciones según el riesgo y oportunidad clínica. El anáisis debe integrar seguridad asistencial, acceso, productividad y sostenibilidad; ningún objetivo operativo justifica un egreso inseguro

Objetivo de aprendizaje

Al finalizar de revisar esta publicación, un gestor clínico estará en capacidad de: distinguir capacidad instalada de capacidad efectiva; reconocer los patrones que indican congestión o capacidad atrapada; aplicar criterios de priorización quirúrgica basados en riesgo antes de suspender procedimientos; y traducir una situación operativa en una comunicación ejecutiva clara para comités o gerencia.

Relevancia para el gestor clínico

Dirigir un servicio clínico u hospitalario implica convivir con una tensión constante entre tres fuerzas que suelen competir entre sí: la seguridad del paciente, los resultados operativos y, la sostenibilidad financiera de la institución. Cuando la ocupación llega al límite, el error más comun es ver el hospital o clínica como un simple inventario de camas aisladas en lugar de un sistema interconectado y dinámico.
En este escenario, aprendí que el flujo hospitalario no puede reducirse a mirar cuántas camas están ocupadas o disponibles. Hay que entenderlo como un sistema: lo que ocurre se ordena desde urgencias impacta la duración de la hospitalización; la oportunidad de los apoyos diagnósticos condiciona que la estancia sea activa o inactiva; una barrera administrativa puede retrasar un egreso; y una decisión sobre cirugía puede aumentar o aliviar la presión sobre toda la capacidad instalada.
Esta mirada sistémica cambia la forma de gestionar. Permite decidir con mayor criterio cuándo mantener o reprogramar una cirugía, cuándo intervenir activamente para facilitar un egreso, cuándo escalar una barrera y cuándo el equipo puede resolverla directamente.
Al final, la Gestión del Flujo de Pacientes no se trata simplemente de liberar camas. Se trata de tomar decisiones clínicas y operativas oportunas, entendiendo sus consecuencias sobre el paciente y sobre toda la organización, y sobre todo, de poder explicar y sustentar esas decisiones con criterios claros ante los equipos asistenciales, los comités directivos, los equipos de auditoría interna o externa, y los entes de vigilancia.

Conceptos esenciales

Cómo actuar cuando la ocupación llega al límite

Hasta aquí hemos trabajado definiciones. El problema es que en un día de alta ocupación nadie decide con definiciones: se decide con un tablero incompleto, con un teléfono sonando y con una lista de cirugías que empieza en dos horas. Lo que sigue es el intento de ordenar ese momento.

La idea que sostiene toda esta segunda parte cabe en una frase: la congestión que usted ve hoy en urgencias pudo originarse ayer en hospitalización, o anteayer en un estudio que nunca se programó. Por eso el primer movimiento no es restringir, sino entender dónde se está perdiendo capacidad. El recorrido será ese: primero entender el problema, después encontrar la capacidad atrapada, luego resolver o escalar barreras, priorizar lo que no puede esperar, decidir, comunicar y finalmente medir si la decisión sirvió.

La congestión casi nunca empieza donde se ve

Cuando un servicio de urgencias tiene pacientes hospitalizados esperando cama, lo que estamos viendo es el final de una cadena, no su comienzo. La secuencia típica funciona así:

1. 1
   Estancia inactiva: el paciente espera algo y el proceso no avanza
2. 2
   Estancia extendida: la hospitalización dura más de lo previsto
3. 3
   Menor disponibilidad: hay menos camas listas para el siguiente paciente
4. 4
   Boarding: pacientes ya hospitalizados permanecen en urgencias
5. 5
   Demoras de ingreso: se retrasa la admisión y la remisión aceptada
6. 6
   Presión sobre cirugía y admisiones programadas
7. 7
   Cancelaciones o restricciones de servicio
8. 8
   Impacto clínico, operativo y financiero

Esta cadena no es lineal ni única. Un pico de demanda, un brote respiratorio, la falta de una tecnología crítica o un cierre temporal en otra institución pueden entrar por cualquier eslabón. Tampoco todos los hospitales fallan en el mismo punto. Lo que sí ocurre casi siempre es que la intervención se aplica en el eslabón equivocado: se refuerza urgencias cuando el nudo está en el egreso, o se cancela cirugía cuando el nudo está en las autorizaciones pendientes.

Y hay una razón clínica, no solo operativa, para tomarse esto en serio. Un estudio de Jones y colaboradores publicado en el Emergency Medicine Journal (2022), sobre más de cinco millones de pacientes en Inglaterra, encontró que las demoras superiores a cinco horas entre la llegada a urgencias y el traslado a una cama de hospitalización se asociaron con mayor mortalidad a 30 días, con un efecto que aumentaba de forma proporcional entre las 5 y las 12 horas. Los autores son explícitos en que se trata de una asociación observada y no de una relación causal demostrada, y en que el modelo no ajustó por gravedad. Aun con esa prudencia, el mensaje de gestión es difícil de ignorar: el tiempo que un paciente pasa esperando una cama no es únicamente un problema de experiencia ni de indicadores.

Estancia extendida y estancia inactiva no son lo mismo

Estos dos términos se usan como sinónimos con demasiada frecuencia, y esa confusión tiene consecuencias prácticas: llevan a intervenir el resultado en lugar de la causa.

La distinción cambia la conversación en la reunión de la mañana. Decir “este paciente lleva doce días” describe un problema. Decir “este paciente lleva cuatro días esperando una resonancia y dos esperando autorización de la atención domiciliaria” describe seis días recuperables, con dos responsables distintos y dos acciones distintas.

El NHS resolvió este problema con dos herramientas simples que vale la pena adoptar. La primera es la fecha esperada de egreso, definida desde la primera valoración del médico tratante y asumiendo una recuperación sin demoras internas ni externas. La segunda son los criterios clínicos de egreso: el estado fisiológico, terapéutico y funcional mínimo que el paciente debe alcanzar para poder salir. Cuando la estancia supera esa fecha, el caso se marca como “fecha esperada +1, +2” y la pregunta deja de ser “¿por qué sigue aquí?” para volverse “¿qué lo está deteniendo?”. La guía es explícita en un punto que conviene respetar: son herramientas clínicas, no administrativas, y no deben convertirse en una meta de gestión impuesta sobre el criterio médico.

Ocho patrones que conviene aprender a reconocer

Lo que sigue no es una taxonomía formal ni un método validado. Son patrones operativos que se repiten y que funcionan como una rejilla de lectura: sirven para nombrar rápido lo que está pasando y, sobre todo, para saber qué decisión corresponde. Cada tarjeta incluye la señal que lo delata y la decisión que orienta.

Cuatro de estos ocho patrones —capacidad atrapada, falsa disponibilidad, barrera mal atribuida e indicador engañoso— apuntan al mismo lugar: hay capacidad que existe en el papel y que no está llegando al paciente. Ese es el terreno de la siguiente sección.

Dónde está atrapada la capacidad

En una jornada de alta ocupación, la conversación se atasca porque cada área cuenta las camas de manera distinta. Habilitación cuenta las que están registradas. Enfermería cuenta las que están físicamente ocupadas. Admisiones cuenta las que puede asignar ahora mismo. Y el gestor clínico necesita una cuarta cuenta que casi nadie lleva: la de las camas que hoy no están disponibles pero podrían estarlo antes de la noche. Poner de acuerdo esas cuatro cuentas es la mitad del trabajo.

Cuatro maneras de contar la misma cama

La distancia entre la primera y la tercera fila es donde vive la mayor parte de la frustración operativa. Una institución puede tener 190 camas habilitadas, poder operar con seguridad 178, tener 6 realmente disponibles a las 10 de la mañana y, sin embargo, contar con 20 recuperables antes de las 6 de la tarde. Son cuatro cifras verdaderas al mismo tiempo, y solo la última permite decidir sobre el programa quirúrgico del día siguiente.

Por qué el paciente no avanza: el mapa de barreras

Una barrera es cualquier cosa que impide que el paciente avance al siguiente paso de su atención. Enumerarlas sirve de poco; lo que cambia la operación es clasificarlas. Cada barrera necesita tres datos para ser gestionable: de qué tipo es (interna, externa o compartida), quién la resuelve y en qué plazo. Una barrera sin responsable y sin hora no es una barrera identificada: es una queja registrada.

La disciplina de separar lo interno de lo externo tiene un efecto que va más allá de lo operativo: protege la credibilidad del reporte. Cuando todo se atribuye al asegurador, la gerencia pierde capacidad de actuar y el equipo pierde autoridad para reclamar. Cuando se demuestra que la institución resolvió lo suyo, el escalamiento externo se vuelve defendible ante auditoría, ante el comité y ante los entes de vigilancia.

Contar la capacidad recuperable del día

Con el mapa de barreras sobre la mesa, la cuenta se vuelve posible. No es un ejercicio complicado, pero sí exige hacerlo en un orden concreto:

1. 1
   Liste los pacientes con criterios clínicos de egreso ya cumplidos
2. 2
   Identifique qué falta en cada uno y quién lo resuelve
3. 3
   Asigne a cada cama una hora estimada de liberación
4. 4
   Sume por franjas horarias, no por total del día
5. 5
   Reste lo que ya está comprometido con ingresos y posoperatorios

El paso cuatro es el que suele omitirse y el que más importa. Veinte camas recuperables no significan nada si diecisiete se liberan después de las 7 de la noche y la presión quirúrgica es a las 8 de la mañana. La capacidad no solo tiene magnitud: tiene horario.

Este trabajo tiene respaldo. La revisión Cochrane sobre planeación del egreso (Gonçalves-Bradley y colaboradores, 2022), con 33 ensayos y más de 12.000 participantes, encontró que un plan de egreso estructurado e individualizado probablemente reduce de manera pequeña la estancia hospitalaria y los reingresos, con evidencia de certeza moderada. Es una mejora modesta y honesta: nadie debería prometer que la planeación del egreso resuelve la congestión por sí sola, pero es de las pocas intervenciones con evidencia consistente y sin daño asociado.

El siguiente ejemplo, tomado del material original de la sesión, muestra por qué la estancia es la palanca de mayor recorrido: reducirla un solo día cambia el número potencial de egresos diarios sin agregar una cama.

Lectura correcta del ejemplo: 171/6 y 171/5 estiman un rendimiento teórico bajo condiciones estables. La diferencia de ≈5,7 egresos/día no es una promesa de capacidad: debe contrastarse con la mezcla de pacientes, la variabilidad de la demanda, la dotación, el personal, los tiempos de alistamiento, los reingresos y, antes que todo lo anterior, la seguridad del egreso. Un día menos de estancia obtenido a costa de altas prematuras no es capacidad recuperada: es riesgo trasladado al paciente y, con frecuencia, un reingreso a la semana siguiente.

Hasta aquí sabemos dónde está atrapada la capacidad y cuánta podemos recuperar hoy. Falta la parte incómoda: cuando lo recuperable no alcanza, hay que decidir quién entra y quién espera.

Priorizar cuando la capacidad no alcanza para todos

Este es el punto donde la gestión del flujo deja de ser un problema de eficiencia y se convierte en un problema de criterio. Si después de recuperar todo lo recuperable la capacidad sigue siendo insuficiente, alguien tiene que decidir qué se mantiene y qué se aplaza. El error —frecuente, comprensible y costoso— es resolverlo con una instrucción única: “se cancela toda la cirugía electiva”. Esa decisión es rápida, parece prudente y suele ser la peor disponible, porque trata igual a un paciente oncológico con ventana terapéutica y a una intervención que puede esperar seis semanas sin consecuencia.

La pregunta correcta no es “¿podemos operar?” sino “¿qué riesgo genera cancelar y qué riesgo genera continuar?”. Ambas alternativas tienen consecuencias clínicas. Cancelar no es la opción segura por defecto: es una decisión con daño potencial que también debe sustentarse.

Esta matriz es una simplificación operativa, y conviene saber de dónde viene el razonamiento. La clasificación del NCEPOD, ampliamente usada en el Reino Unido, ordena las intervenciones en inmediatas (minutos), urgentes (horas), expeditas (días) y electivas (planeadas), y es útil precisamente porque obliga a poner un tiempo, no una etiqueta. Por su parte, el sistema MeNTS, publicado por un grupo de la Universidad de Chicago en el Journal of the American College of Surgeons y difundido por el American College of Surgeons durante la pandemia, aportó una idea que sobrevive al contexto en que nació: la priorización debe considerar simultáneamente el procedimiento, la enfermedad y el consumo de recursos escasos —incluidas camas de cuidado intensivo—, no uno solo de esos factores.

Ruta de decisión y comunicación ejecutiva

Todo lo anterior se puede resumir en una secuencia corta. No es un protocolo: es el orden en que conviene pensar cuando el día ya empezó mal y hay que decidir con información incompleta.

1. 1
   Detecte la demanda y ubique el cuello de botella
2. 2
   Cuantifique la capacidad recuperable por franjas horarias
3. 3
   Resuelva lo interno y escale lo externo con evidencia
4. 4
   Priorice según riesgo y oportunidad clínica
5. 5
   Decida, comunique y deje el criterio por escrito
6. 6
   Mida el impacto real en 24 y 72 horas

Criterios de decisión

La tabla siguiente resuelve las situaciones que más se repiten. No sustituye el juicio, pero evita improvisar el criterio en el peor momento del día.

Traducir la operación a una decisión ejecutiva

Un comité directivo no necesita el detalle del censo. Necesita entender el problema, el riesgo y qué se propone hacer. Y aquí ocurre algo que vale la pena decir con franqueza: informar “estamos al 98 % de ocupación” no es comunicar, es describir. Ese número no dice dónde está el nudo, qué se puede recuperar, qué se está perdiendo ni qué decisión se necesita de la gerencia.

La estructura que funciona tiene seis elementos y se presenta en menos de un minuto:

1. 1
   Situación
2. 2
   Causa
3. 3
   Riesgo
4. 4
   Decisión
5. 5
   Resultado esperado
6. 6
   Indicador de seguimiento

El sexto elemento es el que más se omite y el que más credibilidad aporta. Comprometerse por anticipado con el indicador que va a juzgar la propia decisión cambia la conversación: convierte una petición en una hipótesis verificable, y protege al equipo cuando la medida funciona.

Señales de alerta, errores frecuentes y límites

Hay señales que anticipan la congestión y errores que la agravan. Vale la pena tenerlos identificados antes de necesitarlos.

Errores frecuentes en la gestión de la congestión

Indicadores: cómo sabrá mañana si la decisión funcionó

Un indicador no es un número que se reporta: es una pregunta que se responde. Presentados sueltos, los indicadores de flujo se convierten en un tablero decorativo. Agrupados por la pregunta que resuelven, se convierten en un instrumento de decisión. Estos son los tres grupos que conviene leer juntos.

Presión: ¿cuánta capacidad está comprometida?

Tiempo: ¿cuánto permanecen los pacientes y por qué?

Recuperación: ¿a qué velocidad vuelve la capacidad?

Leerlos por separado produce lecturas falsas. Una ocupación del 92 % con estancia estable y boarding en cero describe un hospital que funciona cerca de su óptimo. La misma ocupación con estancia en alza y veinte pacientes esperando cama en urgencias describe un hospital congestionado. El número es idéntico; la situación no tiene nada que ver.

Una advertencia sobre el egreso temprano, porque suele convertirse en meta antes de convertirse en proceso. La evidencia sobre el egreso antes del mediodía es mixta: una revisión publicada en el Journal of Hospital Medicine (2024) dentro de la serie Things We Do for No Reason encontró resultados inconsistentes sobre su efecto en la estancia, y modelos que sugieren que solo desplazamientos horarios sustanciales tendrían impacto real sobre la congestión en urgencias. La misma revisión reporta que los estudios disponibles no encontraron aumento de reingresos a 30 días. La lectura razonable no es descartar el indicador, sino usarlo como lo que es: una medida del funcionamiento del proceso de egreso, no una meta que deba cumplirse reteniendo pacientes hasta la mañana siguiente.

La efectividad de una intervención se demuestra con resultados verificables: camas efectivamente disponibles, reducción de esperas, egresos seguros y menor permanencia innecesaria. Si después de dos semanas de gestión intensiva el boarding no bajó, la intervención no funcionó, por más reuniones que se hayan hecho.

Caso aplicado: ejercicio pedagógico

Lo que sigue integra todo el recorrido en una sola situación. Es un escenario construido con fines formativos: las cifras sirven para practicar el razonamiento y no representan resultados observados en una institución identificable.

Situación y datos

Son las 7:30 de la mañana de un miércoles. El servicio de urgencias tiene pacientes ya hospitalizados esperando cama, el programa quirúrgico del día está armado y la gerencia pidió una posición para el comité de las 10:00.

El problema real

La cifra que llama la atención es el 97 % de ocupación, pero no es la que explica el día. La cifra que explica el día es 26 altas posibles frente a 4 formalizadas. Hay 22 camas cuya liberación depende de completar un proceso, no de que aparezca capacidad nueva. En paralelo, la estancia media está 2,3 días por encima de la meta, lo que sugiere que esta situación no se produjo esta mañana: viene acumulándose.

Barreras identificadas y capacidad recuperable

Los 11 estudios demorados y las 9 autorizaciones pendientes son las dos bolsas de trabajo del día. La primera es predominantemente interna y se resuelve reordenando la priorización del apoyo diagnóstico por impacto en el egreso. La segunda es externa o compartida y exige verificar primero que la solicitud esté completa y radicada antes de escalarla. Los 3 candidatos a traslado desde una UCI al 100 % son, además, la vía más rápida para descomprimir el punto de mayor riesgo del hospital.

Sobre esa base, la capacidad recuperable no se estima como un total del día sino por franjas. De las 26 altas posibles, conviene clasificarlas en tres grupos: las que solo esperan documentación y podrían concretarse antes de las 11:00; las que dependen de un estudio o una valoración pendiente y se resolverían en la tarde si se priorizan hoy; y las que dependen de un tercero, cuya hora no controlamos y que no deben contarse como capacidad del día. Esa clasificación —no el número 26— es lo que permite decidir sobre el programa quirúrgico.

Riesgo de cada alternativa

Cancelar las 11 cirugías sin cama confirmada elimina el riesgo posoperatorio inmediato, pero desplaza pacientes que pueden incluir casos oncológicos o tiempo-dependientes, y profundiza la brecha de ingresos que ya está 8 % por debajo de la meta. Mantenerlas todas sin capacidad real de recuperación expone a los pacientes operados a una recuperación sin cama adecuada. Ninguna de las dos es aceptable en bloque, y por eso la decisión tiene que ser selectiva.

Decisión y comunicación al comité

Cómo se comprueba

A las 24 horas se revisan tres cosas: cuántas de las 26 altas se concretaron, a qué hora se liberaron esas camas y cuántos pacientes siguen en boarding. A las 72 horas se revisa si la estancia media se movió y si las cirugías reprogramadas tienen fecha asignada. Si los egresos aumentaron pero el boarding sigue igual, la capacidad recuperada se está consumiendo en otro punto y hay que volver al primer paso de la ruta.

Esta lectura del caso es una propuesta pedagógica construida sobre las cifras del ejercicio. No reemplaza el juicio clínico ni administrativo sobre una situación real, ni las políticas institucionales aplicables.

Implicaciones para la gestión hospitalaria

Un caso como el anterior no se agota en la decisión del día. Deja consecuencias en cuatro planos que suelen gestionarse por separado y que conviene mirar juntos.

Herramientas para llevar a la práctica

Hasta aquí el desarrollo conceptual. Lo que sigue está pensado para consultarse después, cuando ya no haya tiempo de releer el artículo completo.

Qué internalizar y qué consultar

Reglas de bolsillo

Lista de verificación para la práctica

• Revisar en conjunto ocupación, estancia, boarding, egresos efectivos y hora de liberación de camas.
• Identificar el cuello de botella del día antes de proponer cualquier medida.
• Definir fecha esperada de egreso y criterios clínicos de egreso desde el ingreso.
• Exigir hora estimada de liberación para cada alta potencial antes de contarla como capacidad.
• Clasificar cada barrera como interna, externa o compartida, con responsable y plazo.
• Resolver lo interno antes de escalar lo externo, y escalar siempre con evidencia documentada.
• Antes de cancelar cirugía electiva, agotar altas, traslados y demoras resolubles.
• Aplicar la matriz de priorización quirúrgica y asignar fecha concreta a lo reprogramado.
• No acelerar un alta sin validar estabilidad clínica y continuidad de la atención.
• Verificar el marco de habilitación vigente antes de modificar capacidad o servicios.
• Estructurar cada reporte como situación, causa, riesgo, decisión, resultado esperado e indicador de seguimiento.
• Volver a medir a las 24 y 72 horas, y aceptar el resultado aunque contradiga la decisión tomada.

Autoevaluación rápida

Preguntas de repaso. Responda mentalmente antes de desplegar cada una.

Conclusiones y mensajes clave

Si algo debe quedar de todo este recorrido, no son las definiciones. Son las preguntas. Un gestor clínico que sale de un turno complicado sabiendo dónde se perdió la capacidad, qué pudo resolver hoy, qué tuvo que escalar y cómo va a comprobarlo mañana, está en mejor posición que otro que solo sabe que estuvo al 98 %.

• Lo indispensable: la congestión se aborda gestionando el flujo y recuperando capacidad efectiva, nunca comprometiendo la seguridad del paciente.
• El patrón más útil de reconocer: la capacidad atrapada. Existen recursos instalados y habilitados, pero las demoras y la descoordinación impiden utilizarlos.
• La secuencia mental: entender el problema, detectar dónde se pierde capacidad, identificar barreras, recuperar, priorizar, decidir, comunicar y medir.
• Lo que conviene guardar para consulta: indicadores, matriz de barreras, prioridades quirúrgicas, plantilla de comunicación ejecutiva y referencias normativas verificadas.

Y una idea final, que es la que sostiene todo lo anterior: gestionar el flujo no consiste en sacar pacientes más rápido ni en liberar camas. Consiste en lograr que cada paciente avance de forma segura y oportuna a través del sistema, usando mejor la capacidad que ya tenemos. Cuando esas dos cosas —seguridad y aprovechamiento— se presentan como opuestas, casi siempre es señal de que el análisis quedó incompleto.

Fuentes y alcance

Las fuentes que siguen sustentan las afirmaciones técnicas y normativas de esta publicación. No sustituyen la lectura directa de los documentos oficiales cuando una decisión dependa de ellos.

Alcance: contenido base “Sesión 1 — Del dato operativo a la decisión ejecutiva”. Los patrones de congestión, los ejemplos numéricos y el caso aplicado tienen finalidad educativa y no representan resultados observados en una institución identificable. Las referencias internacionales respaldan el criterio de gestión y deben interpretarse en el contexto del sistema de salud colombiano. Esta publicación no reemplaza el juicio clínico, la política institucional, la revisión jurídica ni la aplicación del marco de habilitación vigente.